Schock

Als Schock wird eine lebensbedrohliche Kreislaufstörung beschrieben, die zu Mikrozirkulationsstörungen und einer Sauerstoffunterversorgung von Gewebe führt. Pathophysiologisch können verschiedenste Ursachen zum Schock führen: Es wird unterschieden zwischen dem kardiogenen Schock (bspw. durch akute Herzinsuffizienz), dem obstruktiven Schock (bspw. durch Lungenembolie oder Perikardtamponade), dem hypovolämischen Schock (bspw. durch großen Blut- oder Flüssigkeitsverlust) und Schock aufgrund einer Verteilungsstörung (septischer, anaphylaktischer oder neurogener Schock). Leitbefunde sind Hypotonie und Tachykardie, flankiert von speziellen Symptomen je nach ursächlicher Erkrankung. Aufgrund der Sauerstoffunterversorgung kann es zu Organschädigungen und komplexen Stoffwechselstörungen kommen, die bspw. zu akuter Nierenschädigung, Verbrauchskoagulopathie und ARDS bis hin zum Kreislaufversagen führen können. Therapeutisch sollten immer die Kreislaufstabilisierung sowie die Therapie der Schockursache im Vordergrund stehen. Der Schock geht mit einer hohen Letalität einher.

Definition

Der Begriff „Schock“ bezeichnet – unabhängig von der Ursache – ein Missverhältnis zwischen Herzminutenvolumen und erforderlicher Gewebedurchblutung mit daraus folgender unzureichender Sauerstoffversorgung. Es kommt zu einer verminderten Kapillardurchblutung sowie einer Gewebehypoxie mit lebensbedrohlicher Störung des Stoffwechsels und der Zellfunktion.

Pathophysiologie

• Grundlage: Sauerstoffverbrauch des Gewebes kann nicht mehr durch Sauerstoffangebot (bzw. Blutversorgung) gedeckt werden
• Sympathikusaktivierung: Tachykardie, Vasokonstriktion, Tachypnoe
• Zentralisation (Makrozirkulationsstörung): Sicherung der Blutversorgung von Gehirn und Herz durch verminderte Blutversorgung anderer Organe (Haut, Extremitätenmuskulatur, Nieren, Splanchnikusgebiet)
  • Anaerober Stoffwechsel: Bildung von Lactat und anderen Stoffwechselprodukten sowie verstärkte Gluconeogenese und Glykogenolyse in unterversorgten Organen
  • Azidose: Durch Akkumulation von Lactat und anderen Stoffwechselprodukten bei renaler Dysfunktion
• Mikrozirkulationsstörungen: Präkapilläre Dilatation und postkapilläre Konstriktion der Blutgefäße → Ansammeln des Blutes im Kapillarbett → Verstärkte Hypovolämie
• Endothel- und Glykokalyxstörungen: Erhöhte Permeabilität der Gefäße, Gerinnungsstörung („endogene Heparinisierung“), Inflammation
• Gerinnungsstörungen: Bildung von Mikrothromben in den Kapillaren (bis zur Verbrauchskoagulopathie), Fibrinolyse, Thrombozytendysfunktion (u.a. durch Hypothermie und Azidose)
• „Schockspirale“ (Circulus vitiosus des Schocks)
  • Hypovolämie → Herzzeitvolumen↓ → Hypoxie mit resultierender Gewebsazidose → Erhöhung der Kapillarpermeabilität mit resultierender Zunahme der Hypovolämie
  • Je nach Schockform kann es an verschiedenen Stellen zum Einstieg in die Schockspirale kommen mit dem Resultat der kontinuierlichen Verschlechterung der Kreislaufsituation

Schockorgane ^[1][2]

• Niere: Tubuluszellen als erste von Hypoxie betroffen → Ischämie der Nierenrinde durch Minderperfusion und Hämostase v.a. im Nierenmark aufgrund einer venösen Stauung und massiven Flüssigkeitsverschiebung → Anurie/akute Nierenschädigung
• Myokard: Verminderte Koronarperfusion → Herzinsuffizienz bis hin zum Kreislaufversagen
• Leber: Um Lebervenen zentral beginnende Nekrosen → Bis hin zum Leberversagen
• Lunge: Diffuse Alveolarschädigung → Bis hin zum ARDS
• Darm: Darmatonie, nicht-okklusive Mesenterialischämie

• Hauptgruppen: Einteilung nach dem primären Pathomechanismus ^[3]
  • „Volumen“: Schock durch Verschiebung oder Verlust von Volumen
    • Volumenverschiebung: Distributiver Schock (∼65%)
    • Volumenverlust: Hypovolämischer Schock (∼20%)
  • „Auswurf“: Schock durch Pumpversagen oder Flussbehinderung
    • Kardiales Pumpversagen: Kardiogener Schock (∼15%)
    • Extrakardiale Flussbehinderung: Obstruktiver Schock (∼2%)

Gelegentlich wird der obstruktive Schock als Unterform des kardiogenen Schocks gewertet! Da sich die therapeutischen Maßnahmen jedoch deutlich unterscheiden, ist eine Differenzierung sinnvoll! ^[4][5]

Klinisch lassen sich obstruktiver und kardiogener Schock aufgrund der ähnlichen Symptomatik häufig nicht gut unterscheiden!

Übersicht

• Definition: Schock durch relativen Volumenmangel
  • Erhöhte Gefäßpermeabilität → Volumenverschiebung ins Interstitium
  • Verminderterer Vasotonus → Pathologische Umverteilung des intravasalen Volumens
• Unterformen
  • Septischer Schock
  • Anaphylaktischer Schock
  • Neurogener Schock

Septischer Schock

• Ätiologie: Sepsis
• Pathophysiologie: Siehe Sepsis - Pathophysiologie
• Symptomatik: Siehe Sepsis - Symptomatik
• Diagnostik: Siehe Sepsis - Diagnostik
• Therapie: Sepsis - Therapie

Anaphylaktischer Schock

• Ätiologie
  • Allergische Anaphylaxie
  • Nicht-allergische Anaphylaxie
• Pathophysiologie: Siehe Anaphylaxie - Pathophysiologie
• Symptomatik: Siehe Anaphylaxie - Symptomatik
• Diagnostik: Siehe Anaphylaxie - Diagnostik
• Therapie: Siehe Anaphylaxie - Therapie

Neurogener Schock

• Ätiologie
  • Schweres Schädel-Hirn-Trauma
  • Zervikales/thorakales Rückenmarkstrauma
  • Intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung
  • Intoxikationen mit ZNS-wirksamen Substanzen
  • Starker Schmerz bzw. extreme Stressbelastung
• Pathophysiologie: Funktionsstörung der Kreislaufregulationszentren im ZNS oder der Sympathikus-Efferenzen → Regulationsstörung der peripheren Vasomotion → Generalisierte, ausgedehnte Vasodilatation (relative Hypovolämie) → Plötzlich einsetzende Hypotonie → Schockspirale
• Symptomatik: Typische Trias mit Hypotonie, Bradykardie und Hypothermie ^[6]
  • Ja nach Ursache weitere Symptome
    • Bewusstseinsstörung bis Bewusstseinstrübung
    • Evtl. Verlust der spinalen Reflexe und der Sensibilität bei hoher medullärer Schädigung
• Diagnostik: Siehe Notfallmanagement - Disability
• Therapie: Spezifische Therapie je nach Ursache
  • Für das allgemeine Vorgehen siehe auch: Vorgehen bei Schock

Übersicht

• Definition: Schock durch absoluten Volumenmangel
  • Kritische Abnahme des Plasmavolumens → Hypovolämischer Schock im engeren Sinne
  • Kritische Abnahme des Plasmavolumens und der Erythrozytenzahl → Hämorrhagischer Schock

Hypovolämischer Schock

• Ätiologie
  • Kutane Verluste: Großflächige Verbrennungen
  • Renale Verluste: Osmotische Diurese, Diuretikatherapie/-abusus, Diabetes insipidus, verschiedene tubuläre Erkrankungen
  • Gastrointestinale Verluste: Durchfall und Erbrechen (insb. bei Kindern), Stomata
  • Verluste in den dritten Raum: Flüssigkeitsverschiebungen bspw. im Rahmen von Pankreatitis, Leberversagen, Ileus
  • Erhöhter Bedarf: Hyperthermie, Fieber, sehr hohe Umgebungstemperaturen
  • Verminderte Aufnahme: Demenz, Dysphagie
• Pathophysiologie: Siehe Schockspirale
• Symptomatik
  • Kreislauffunktionsstörung
    • Systolischer Blutdruck <90 mmHg
    • Zentralisierung
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
  • Organdysfunktion
    • Oligurie bis Anurie (Urinproduktion <0,5 mL/kgKG/h)
    • Verwirrung, Bewusstseinsstörungen
  • Klinische Hinweise
    • Kollabierte Halsvenen
    • Reduzierter Hautturgor
    • Trockene Schleimhäute
    • Tiefliegende, weiche Bulbi
• Diagnostik: Siehe Diagnostik eines Flüssigkeits-/Volumenmangels
• Therapie (siehe auch: Hypovolämischer Schock - AMBOSS-SOP)
  • Volumentherapie
    • Initial ca. 500 mL balancierte Vollelektrolytlösung innerhalb ≤15 min infundieren ^[5][7]
    • Bei anhaltender Schocksymptomatik: Wiederholte Volumengabe, ggf. Anpassung an Elektrolytstatus, Zeichen einer Überwässerung beachten!
  • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
    • Nur in Ausnahmefällen bei fehlendem Ansprechen auf wiederholte Volumengabe ,
    • Bspw. mit Noradrenalin (siehe: Noradrenalin - Klinische Anwendung)

Hämorrhagischer Schock

• Ätiologie: Starker Blutverlust, bspw. durch
  • Akute gastrointestinale Blutung
  • Perioperative oder peripartale Blutung
  • Traumatische Blutung, bspw. bei Polytrauma
• Pathophysiologie: Siehe Schockspirale
• Symptomatik: Hämodynamische Instabilität und Hinweise auf akuten Blutverlust
• Diagnostik: Siehe Diagnostisches Vorgehen bei unklarer Blutungsquelle
• Therapie (siehe auch: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP)
  • Akute Blutstillung
    • Präklinisch bspw. Druckverband oder Tourniquet
    • In der Klinik bspw. Notfalloperation bzw. Notfallendoskopie
  • Volumentherapie
    • Initial ca. 500 mL balancierte Vollelektrolytlösung innerhalb ≤15 min infundieren
    • Max. 3 L innerhalb der ersten 6 h ^[5][7][8]
  • Wiederherstellung des Blutvolumens: Primär über sog. balancierte Transfusionen mit Kombination aus Erythrozytenkonzentrat (EK) + Fresh frozen Plasma (FFP) + Thrombozytenkonzentrat (TK) , siehe auch:
    • Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - AMBOSS-SOP
    • Transfusion von Plasmakonzentraten - AMBOSS-SOP
    • Transfusion von Thrombozytenkonzentraten - AMBOSS-SOP
  • Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten: Normothermie, Normokalzämie, normaler pH, ggf. Ersatz von Gerinnungsfaktoren
  • Blutdruckmanagement: Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdruckes ohne den Blutverlust unnötig zu verstärken
  • Massivtransfusionsprotokoll einleiten bei nicht beherrschbarer Situation, siehe auch: Massivtransfusion - AMBOSS-SOP
  • Definitive Versorgung: OP, Endoskopie

• Definition: Schock durch kritische Verminderung der kardialen Pumpleistung ^[5]
• Sonderform: Bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Kreislaufversagen („rhythmogener Schock“)
• Ätiologie
  • Myokardinfarkt
  • Akute Herzinsuffizienz
  • Akute Herzklappenerkrankungen
  • Myokarditis
  • Kardiomyopathien
• Pathophysiologie: Abnahme des Herzzeitvolumens → Blutdruckabfall, Organminderperfusion
  • Sympathikusaktivierung (Tachykardie, Vasokonstriktion) → Zunahme der Nachlast → Erhöhter Sauerstoffverbrauch des Herzens
  • Zunahme des diastolischen Füllungsdrucks → Abnahme der Koronarperfusion → Myokardischämie/Kontraktilitätsverlust
  • Pulmonalvenöse Stauung → Lungenödem → Gasaustauschstörung → Verstärkung der Myokardischämie
• Symptomatik
  • Hypodyname Kreislaufsituation mit Hypotonie und ggf. Tachykardie
  • Dyspnoe, Blässe, Kaltschweißigkeit
• Diagnostik: Siehe Differenzialdiagnostik bei kardial bedingtem Schock
• Therapie: Siehe Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP

Beim kardiogenen Schock ist eine Hypervolämie streng zu vermeiden und eine Volumengabe insb. präklinisch vorsichtig durchzuführen!

• Definition: Schock durch durch extrakardiale Flussbehinderung
• Ätiologie
  • Lungenembolie
  • Perikardtamponade
  • Spannungspneumothorax
  • Aortendissektion
  • Kompressives Mediastinalemphysem
  • Vena-cava-Kompressionssyndrom
• Pathophysiologie: Mechanische Behinderung des Blutflusses im großen oder kleinen Kreislauf bei intakter Kontraktilität und ausreichendem Volumen → Kritischer Abfall des Herzzeitvolumens
• Symptomatik und Diagnostik: Siehe Differenzialdiagnostik bei kardial bedingtem Schock
• Therapie: Spezifische Therapie je nach Ursache, siehe bspw.
  • Lungenarterienembolie - AMBOSS-SOP
  • Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
  • Spannungspneumothorax - AMBOSS-SOP

Klinische Untersuchung

• Vigilanzprüfung
• Herzfrequenz- und Blutdruckmessung
  • Schockindex (nach Allgöwer) = Herzfrequenz/systolischer Blutdruck
  • Ein Wert >1 deutet auf einen Schock hin
• Bestimmung der Rekapillarisierungszeit ^[9][10]
  • Durchführung typischerweise am Finger ^[11][12]
    • Fingernagel zwischen dem eigenen Daumen und Zeigefinger für 5 s ins Nagelbett drücken → Weißfärbung
    • Beurteilung der Zeit bis zur Rückkehr der Durchblutung des Nagelbetts (erkennbar an der erneuten Rotfärbung)
  • Physiologischer Wert bei Normothermie: ≤2 s
  • Eine erhöhte Rekapillarisierungszeit kann auf eine relevante Mikrozirkulationsstörung hindeuten
• Atemfrequenz- und Temperaturmessung

Labordiagnostik

• Blutbild
• Hämoglobin, Hämatokrit
  • CAVE! Kann in der Frühphase eines hämorrhagischen Schocks noch unverändert sein
  • Bei V.a. Blutverlust: Abnahme von Kreuzblut (mit Anforderung von Erythrozytenkonzentraten)
• Gerinnungsparameter: Thrombozytenzahl, aPTT, Prothrombinzeit, Fibrinogen
• Infektparameter (CRP, PCT)
• Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Albumin)
• Transaminasen und Cholestase-Parameter
• Bilirubin
• Blutzucker
• Harnstoff und Serumkreatinin
• Arterielle Blutgasanalyse (Lactat)
• Bei V.a. septischen Schock: Blutkulturen
• Bei V.a. Myokardinfarkt: Troponin und CK-MB, EKG bei Myokardinfarkt

Ein Patient kann verbluten und einen „normalen“ Hämoglobinwert aufweisen (hochakute Blutung ohne „Verwässerungseffekt“)! Wichtig und aussagekräftig ist das kontinuierliche Monitoring von Blutdruck und Herzfrequenz!

Apparative Diagnostik

• Hämodynamisches Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG-Monitoring (zusätzlich initiales 12-Kanal-EKG )
  • Pulsoxymetrie
• Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Umfang abhängig vom Ausmaß der hämodynamischen Instabilität
  • Echokardiografie (TTE und ggf. TEE): Insb. bei kardialer Ursache
  • Invasive arterielle Blutdruckmessung
    • Steuerung einer Volumen- bzw. Katecholamintherapie bspw. nach der Höhe des mittleren arteriellen Drucks (MAP)
  • Zentralvenöse Blutdruckmessung: Korreliert bei kritischer Erkrankung nur unzureichend mit dem enddiastolischen rechtsventrikulären Volumen, zur Therapiesteuerung daher ungeeignet
    • Erhöht (bis normal): Bei kardiogenem Schock bzw. obstruktivem Schock
    • Erniedrigt (bis normal): Bei allen anderen Schockformen
  • Venöse Oxymetrie: s_zvO₂ bzw. s_gvO₂ als Parameter zur indirekten Beurteilung der Gewebeoxygenierung
  • Pulskonturanalyse und transpulmonale Thermodilution : Überwachung insb. von
    • Pumpleistung des Herzens (HZV, Herzindex)
    • Vorlast (global enddiastolischer Volumenindex, intrathorakaler Blutvolumenindex)
    • Nachlast (systemischer vaskulärer Widerstandsindex)
    • Volumenreagibilität (Schlagvolumenvariation, Pulsdruckvariation)
  • Pulmonalarterielle Blutdruckmessung und pulmonalarterielle Thermodilution: Einführen eines speziellen Rechtsherzkatheters (bspw. Swan-Ganz-Katheter) über eine periphere Vene und Vorschub der Katheterspitze in den rechten Vorhof bzw. bestimmte Messpositionen
• Monitoring der Ein- und Ausfuhr: Anlage eines Blasenverweilkatheters
• Zusätzliche Diagnostik je nach Ursache, bspw.
  • Röntgen-Thorax: Bspw. Lungenstauung, -ödem, Infiltrate im Rahmen eines ARDS, Herzgröße
  • Sonografie: Bspw. bei V.a. abdominalen Infektionsherd, Urosepsis
  • Herzkatheteruntersuchung: Zur Diagnostik der Ursache (bspw. Myokardinfarkt) und ggf. interventioneller Therapie per PTCA

Die Einzelkomponenten des erweiterten hämodynamischen Monitorings sollten immer in der Zusammenschau und unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtbildes interpretiert werden!

Allgemeine Maßnahmen

• Lagerung: Schocklagerung mit angehobenen Beinen (insb. bei hypovolämischem Schock)
  • Ausnahmen
    • Kardiogener Schock: Symptomorientierte Lagerung
    • Keine Schocklagerung bei Schädel-Hirn-Trauma, Beckenverletzung oder V.a. rupturiertes Bauchaortenaneurysma (permissive Hypotension beachten)
• Oxygenierung: Je nach Schweregrad über Nasensonde oder Maske, ggf. endotracheale Intubation
• Normothermie: Schutz vor Auskühlung
• Überwachung: Vitalparameter, EKG, Diurese, Pulsoxymetrie, BGA
• Legen mehrerer großlumiger venöser Zugänge: Volumen- und ggf. Blutsubstitution (außer beim kardiogenen Schock)
  • Faustregel: Nach drei vergeblichen Versuchen, einen peripheren venösen Zugang zu legen → Anlage eines intraossären Zugangs am Tibiakopf (meistens beim Kind, seltener beim Erwachsenen)

Spezielle Maßnahmen

• Für das Notfallmanagement des Schocks siehe: Vorgehen bei Schock
• Für das Management bestimmter Auslöser bzw. Schockformen siehe
  • Sepsis - Therapie
  • Anaphylaxie - Therapie
  • Hypovolämischer Schock - AMBOSS-SOP
  • Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
  • Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP
  • Lungenarterienembolie - AMBOSS-SOP
  • Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
  • Spannungspneumothorax - AMBOSS-SOP

• R57.-: Schock, anderenorts nicht klassifiziert
  • Exklusive:
    • Schock (durch):
      • als Komplikation bei oder Folge von Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00–O07, O08.3)
      • Anästhesie (T88.2)
      • anaphylaktisch (durch):
        • Nahrungsmittelunverträglichkeit (T78.0)
        • Serum (T80.5)
        • o.n.A. (T78.2)
      • Blitzschlag (T75.0)
      • elektrischen Strom (T75.4)
      • Geburts- (O75.1)
      • postoperativ (T81.1)
      • psychisch (F43.0)
      • traumatisch (T79.4)
    • Syndrom des toxischen Schocks (A48.3)
  • R57.0: Kardiogener Schock
  • R57.1: Hypovolämischer Schock
  • R57.2: Septischer Schock
  • R57.8: Sonstige Formen des Schocks
    • Endotoxinschock
  • R57.9: Schock, nicht näher bezeichnet
    • Peripheres Kreislaufversagen o.n.A.
• A48.-: Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
  • A48.3: Syndrom des toxischen Schocks
    • Exklusive: Endotoxinschock o.n.A. (R57.8), Sepsis o.n.A. (A41.9)
• O75.-: Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert
  • O75.1: Schock während oder nach Wehentätigkeit und Entbindung
    • Geburtsschock
• T75.-: Schäden durch sonstige äußere Ursachen
  • T75.4: Schäden durch elektrischen Strom
    • Schock durch elektrischen Strom
    • Stromtod
• T78.-: Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • Exklusive: Komplikationen chirurgischer und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80–T88)
  • T78.0: Anaphylaktischer Schock durch Nahrungsmittelunverträglichkeit
  • T78.2: Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet
    • Allergischer Schock Anaphylaktische Reaktion o.n.A. Anaphylaxie
  • T79.4: Traumatischer Schock
    • Schock (unmittelbar) (protrahiert) nach Verletzung
• T80.-: Komplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken
  • T80.5: Anaphylaktischer Schock durch Serum
• T81.-: Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81.1: Schock während oder als Folge eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert
    • Kollaps o.n.A.
    • Schock (endotoxisch) (hypovolämisch)
    • Postoperativer Schock o.n.A.
• T88.-: Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert
  • T88.2: Schock durch Anästhesie
    • Schock durch Anästhesie bei ordnungsgemäßer Verabreichung eines indikationsgerechten Arzneimittels

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.

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Schock

Schock - Teil 1: Allgemeine Pathophysiologie

Schock - Teil 2: Schockformen

Schock - Teil 3: Klinik

Schock - Teil 4: Diagnostik und Maßnahmen

Schock - Teil 5: Therapie

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