Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP

Behandlungsziele

• Stabilisierung
• Ursachenfindung
• Ggf. spezifische Therapie
  • Für das Notfallmanagement bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom siehe: ACS - AMBOSS-SOP

Bei ungefähr 80% der Patienten mit kardiogenem Schock ist die Ursache ein akutes Koronarsyndrom (ACS)! ^[1]

Definition und Diagnosekriterien

• Definition: Schock durch kritische Verminderung der kardialen Pumpleistung ^[2]
• Kriterien
  • Kreislauffunktionsstörung
    • Systolischer Blutdruck <90 mmHg oder
    • Abfall des arteriellen Mitteldrucks um ≥30 mmHg oder
    • Katecholaminbedarf oder
    • Klinik: Zeichen der Zentralisierung, verlängerte Rekapillarisierungszeit (>2–3 s), Oligurie (Urinproduktion <0,5 mL/kgKG/h)
  • Ausschluss eines Volumenmangels
  • Nachweis einer primär kardialen Funktionsstörung
    • Reduzierte Auswurfleistung oder
    • Beeinträchtigung der ventrikulären Füllung
• Sonderform „Rhythmogener Schock“: Bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Kreislaufversagen
  • Hier im Weiteren nicht berücksichtigt . Siehe je nach Art der Rhythmusstörung:
    • Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP
    • Breitkomplextachykardien - AMBOSS-SOP
    • Schmalkomplextachykardien - AMBOSS-SOP
• Differenzialdiagnose „Obstruktiver Schock“: Verminderung des Herzzeitvolumens durch vaskuläre Obstruktion ^[3]
  • Mögliche Auslöser: LAE, Perikardtamponade, Aortendissektion, Spannungspneumothorax
  • Siehe auch: Notfallmanagement - Circulation

Die Diagnose „kardiogener Schock“ kann klinisch gestellt werden und bedarf keiner invasiven Diagnostik!

Sofortmaßnahmen

• Monitoring: Herzfrequenz, EKG, Atmung, s_pO₂, Blutdruck, Urinproduktion
  • Im Verlauf sinnvoll
    • Arterieller Zugang: Invasive Blutdruckmessung und Überwachung der Blutgase
    • ZVK: ZVD-Messung, sicherer Zugang, einfachere Katecholamintherapie
• Defibrillationsbereitschaft (insb. bei V.a. myokardiale Ischämie): Elektroden aufkleben
• Sauerstoffgabe
• Evaluation der Atmung, ggf. nicht-invasive Beatmung oder Intubation
  • Für Details zur Durchführung siehe
    • Nicht-invasive Beatmung - Ablauf/Durchführung
    • Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Vorsichtige(!) Volumengabe, sofern keine Zeichen eines Lungenödems vorliegen ^[4]
• Ggf. Verlegung in kardiologisches Zentrum

Sofern kein Lungenödem vorliegt, sollte auch bei einem kardiogenen Schock vorsichtig Flüssigkeit infundiert werden!

Akutdiagnostik

• (Fremd‑)Anamnese
  • Kardiale Vorerkrankungen, insb. KHK und chronische Herzinsuffizienz
  • Angina pectoris?
  • Fieber?
• Untersuchung
  • Zeichen eines Lungenödems: Erhöhte Atemfrequenz, feuchte Rasselgeräusche beidseits
  • Zeichen einer Überwässerung: Periphere Ödeme
  • Zeichen einer rechtsventrikulären Stauung: Periphere Ödeme, erweiterte Halsvenen, hepatojugulärer Reflux
  • Beine hochlagern unter Überwachung der Vitalparameter: Anstieg des Blutdrucks oder Abfall der Herzfrequenz sprechen für positiven Effekt einer Volumengabe
• 12-Kanal-EKG
  • ST-Hebungen → Schnellstmögliche Revaskularisation, siehe: STE-ACS
  • Bradykardie <40/min → Gabe von Atropin, Orciprenalin, ggf. Schrittmachertherapie
    • Siehe: Bradykarde Herzrhythmusstörungen - AMBOSS-SOP
  • Tachykardie >120/min und kein Sinusrhythmus → Je nach Kammermorphologie Diagnose einer Schmal- oder Breitkomplextachykardie, siehe:
    • Schmalkomplextachykardien - AMBOSS-SOP bzw.
    • Breitkomplextachykardien - AMBOSS-SOP
• Echokardiografie
  • Abschätzung des Volumenstatus
    • Hypovolämie → Vorsichtige Volumengabe, danach ggf. erneute Echokardiografie
    • Hypervolämie → Keine Flüssigkeitsgabe
  • Wandbewegungsstörungen
    • Lokalisierte Wandbewegungsstörungen → V.a. akute Ischämie, schnellstmögliche Koronarangiografie
    • Generalisierte Wandbewegungsstörungen: Vereinbar mit Myokarditis und verschiedenen Kardiomyopathien
  • Rechtsherzbelastungszeichen → Differenzialdiagnose LAE erwägen, siehe auch: Lungenarterienembolie - AMBOSS-SOP
• Venöse Blutentnahme
  • Troponin, Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Na⁺, K⁺, ASAT, ALAT, TSH, Glucose
  • Optional: Natriuretische Peptide bei Zweifel an kardialer Genese

Periphere Ödeme können bei akuter Herzinsuffizienz auch bei intravasalem Volumenmangel auftreten und sind daher nicht zwingend gleichbedeutend mit einer Hypervolämie!

Symptomatische Therapie ^[4][5]

Volumentherapie

• Ziel: Optimierung der Herzarbeit unter Vermeidung eines Lungenödems
• Kriterien für Wirksamkeit
  • Blutdruck: Anstieg nach Volumengabe, geringere Atemabhängigkeit bei invasiv beatmeten Patienten
  • Herzfrequenz: Reduktion einer evtl. vorhandenen Tachykardie
  • Erhöhung der Urinproduktion bei Oligurie
• Abbruchkriterien
  • Verschlechterung der Atmung, Zeichen eines Lungenödems
  • Anstieg des ZVD
• Durchführung
  • Infusion von Vollelektrolytlösung
  • Regelmäßige Kontrolle aller Vitalparameter inkl. ZVD
  • Abbruch bei fehlender Wirksamkeit oder Hinweisen auf Hypervolämie/Lungenödem

Pharmakologische Therapie

• Einschränkung: Geringe Evidenz, teils schwere Nebenwirkungen
• Prinzip: So kurz wie möglich
• Ziel: Temporäre Kreislaufstabilisierung bis zu einer definitiven Therapie oder einer Entscheidung
• Vorgehen: Häufig Kombination eines Vasokonstriktors und eines Inotropikums
  • Vasokonstriktor: Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks
  • Inotropikum: Erhöhung des HZV
• Für Details zur Anwendung siehe: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP

Vasokonstriktoren ^[4][6]

• Noradrenalin (1. Wahl)
  • Ziel: MAP 65–70 mmHg
• Adrenalin (in Ausnahmefällen)

Inotropika ^[6]

• Dobutamin (1. Wahl)
  • Ziel: Erhöhung des HZV, Verbesserung der Mikrozirkulation
  • Anwendung: Häufig als Kombinationspartner von Noradrenalin
• Levosimendan (nur in Kombination mit anderem Inotropikum oder Vasopressor!)
• PDE-3-Hemmer: Alternative, insb. bei nicht-ischämischer Genese
  • Milrinon
  • Enoximon

Mechanische Kreislaufunterstützung ^[6]

• Allgemeine Indikation: Nur in Einzelfällen zur Überbrückung bei unzureichendem Ansprechen auf pharmakologische Therapie
• Optionen
  • Temporäre mechanische Kreislaufunterstützung
    • Veno-arterielle ECMO
    • Impella®
  • Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)
    • Indikationen: Kein routinemäßiger Einsatz empfohlen
      • Bei fehlender Möglichkeit zur Koronarintervention und systemischer Fibrinolyse zur Koronarrevaskularisation
      • Überbrückende Therapie bei Verlegungsnotwendigkeit zur Koronarrevaskularisation von instabilen Patienten im kardiogenen Schockgeschehen
      • Überbrückende Therapie vor akut notwendigem kardiochirurgischem Eingriff
      • Akute Myokarditis
  • Ventricular Assist Devices
    • Indikationen
      • Ultima Ratio bei persistierendem Schockgeschehen bzw.
      • Unmöglichkeit der Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine bei kardiochirurgischer Intervention
    • Voraussetzung: Nur für Patienten mit ausreichender Lungenfunktion geeignet

Weiteres Vorgehen ^[6]

• Ursachenfindung und entsprechende Therapie so schnell wie möglich!
  • Wichtigste Ursache: Akuter Myokardinfarkt → Bei unklarer Ursache frühzeitige Koronarangiografie
• Ggf. Herztransplantation erwägen